La chirurgie de l’obésité, ou chirurgie bariatrique, peut parfois constituer l’unique solution appropriée après plusieurs échecs de prise en charge nutritionnelle. Si elle n’est conseillée qu’en dernière intention c’est qu’elle implique de nombreux bouleversements, qu’ils soient physiques ou psychologiques par exemple. Mais la chirurgie bariatrique est chaque année plus fréquente, on dénombrait en 2016 un nombre d’interventions multiplié par 20 par rapport à 1997. Bypass, Sleeve, anneau gastrique… plusieurs techniques opératoires existent et il est parfois difficile de s’y retrouver. Il est temps de faire le point.
Chirurgie bariatrique : à qui est-elle destinée ?
La chirurgie bariatrique peut être recommandée si et seulement si plusieurs prises en charge médicales spécialisées ont échoué chez des personnes en situation d’obésité morbide (avec un IMC > 40kg/m2) : suivi diététique, activité physique et prise en charge psychologique. Après des échecs successifs durant 6 à 12 mois, la chirurgie bariatrique peut être prescrite à certaines conditions :
– Avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40kg/m2 ou 35kg/m2 (obésité sévère) s’il y a présence d’une complication associée, comme un diabète de type 2, une hypertension artérielle, un syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil ;
– Être âgé(e) de 18 à 60 ans ;
– Ne pas avoir de contre-indication psychologique ;
Ne pas présenter de risque opératoire particulier.
Le recours à la chirurgie bariatrique n’est néanmoins pas automatique dès qu’une personne remplit ces critères, il résulte d’une prise de décision commune au médecin traitant, au chirurgien, à l’endocrinologue, au nutritionniste et au psychologique.
Si la chirurgie bariatrique a longtemps été considérée comme un traitement d’exception des obésités morbides, elle est aujourd’hui considérée comme le traitement de référence, grâce notamment à une forte amélioration de la prévention des complications tardives.
Les différents traitements chirurgicaux de l’obésité
On distingue deux techniques opératoires, celles dites restrictives (anneau gastrique et Sleeve) et celles dites mixtes (Bypass, dérivation biliopancréatique).
Les techniques restrictives
L’anneau gastrique ajustable a pour objectif de diminuer le volume de l’estomac et de ralentir le passage des aliments, sans perturber la digestion. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) va être placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche. Très rapidement remplie, l’anneau gastrique implique une faible quantité d’aliments ingérés avec une sensation de satiété très rapide. Cette opération dure en moyenne 1 heure et l’hospitalisation environ 2 à 3 jours. La perte de poids attendue est de 40 à 60% de l’excès pondéral mais lorsque l’anneau est retiré, la reprise de poids est usuelle.
La gastrectomie longitudinale, davantage connue comme la Sleeve gastrectomy, consiste à retirer près des deux tiers de l’estomac, notamment la partie qui contient les cellules à l’origine de la sécrétion de l’hormone de l’appétit, la ghréline. L’estomac est réduit à un tube vertical, facilitant le passage des aliments dans l’intestin mais n’ayant pas d’effet nocif sur la digestion. Cette opération dure en moyenne 2 heures pour une durée d’hospitalisation variant de 3 à 8 jours. La perte de poids attendue est de 45 à 65% de l’excès de poids après 2 ans. En 2016, la sleeve était l’intervention la plus courante, représentant 58% des chirurgies bariatriques. Elle est aussi la technique qui limite le plus le risque de réintervention.
Les techniques mixtes
Le bypass gastrique, ou court-circuit gastrique est une technique restrictive et malabsorptive qui permet de réduire la quantité d’aliments ingérés (l’estomac étant réduit à une petite poche) mais aussi l’assimilation desdits aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin. Les aliments vont donc directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sotn assimilés en quantités bien moins conséquentes. Cette intervention dure entre 1 heure et trente minutes à 3 heures, pour une durée moyenne d’hospitalisation de 4 à 8 jours. Cet examen permet une perte de poids conséquente, de l’ordre de 70 à 75% de l’excès de poids, correspondant à 26% des opérations de chirurgie bariatrique.
La dérivation biliopancréatique est également une technique restrictive et malabsorptive, permettant de limiter l’ingestion d’aliments et leur assimilation par l’intestin. La taille de l’estomac est réduite pas gastrectomie et l’intestin grêle est divisé en deux parties. Ainsi, les aliments consommés ne sont assimilés que sur une courte portion de l’intestin grêle. Cette intervention est limitée à des personnes souffrant d’obésité massive (avec un IMC > 50kg/m2) ou en cas d’échec d’une autre technique. Cette technique permet de perdre 75 à 80% de l’excès de poids, mais c’est aussi celle qui connaît le risque de mortalité liée à l’intervention le plus élevé (de l’ordre de 1%). Le risque de carences nutritionnelles est particulièrement important. L’intervention dure en moyenne 4 à 8 heures pour une hospitalisation comprise entre 8 et 10 jours.
Ces interventions sont souvent pratiquées sous cœlioscopie et ne sont pas anodines. Elles exigent toutes une préparation physique et psychologique en amont, mais également un bon suivi post-opératoire, un programme d’éducation diététique et la mise en place d’une activité physique.
